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文 | 徐三木上海贝先生保险意识强，1999年就给自己投保了重疾险。其时重疾险从外洋引进还不久，保险行业协会还没有对高发重疾统一界说。
20年后，也就是2019年4月，贝先生患脑中风去管理赔，但平安保险以未达重疾理赔条件为由拒赔了。贝先生看完疾病界说后，以为被狠狠欺骗了，一怒之下告平安保险欺诈，并诉求退一赔三。01案情回首1999年5月18日，贝先生给自己投保了平安康泰终身保险，保险金额10000元，年交费777元，交费20年，保终身。
2019年4月，贝先生被诊断脑中风，并造成后遗症，于是向平安提出理赔申请。平安保险开始以未达重疾尺度拒赔，后于2020年3月5日还是按条约支付了保险金10,000元。但贝先生认为，保险条款第二十条第六款脑中风的界说尺度过于严苛，等同于濒死状态，属于霸王条款，存在欺诈情形。
于是以交纳的保险费15,540元为基础，上诉退一赔三，按40,000元计。但一二审法官都以贝先生没有证据证明保险公司订立条约时存在欺诈情形，其诉请于法无据，驳回上诉。02案例分析理赔纠纷案件一般都是起诉保险公司赔钱，但起诉欺诈的很是稀有。
如果保险公司居心见告对方虚假情况，或者居心隐瞒真实情况，诱使对方当事人作堕落误意思表现的，可以认定为欺诈行为。而本案争议在于保险条约条款中重大疾病界说与普通人所明白的重大疾病界说纷歧致，法院认为，争议在于保险条款的明白及适用上，不存在欺诈行为。2007年，中国保险行业协会与中国医师协会团结公布的《重大疾病保险的疾病界说使用规范》。而本保险条约订立于该划定之前，平安公司对脑中风尺度界说不违反执法、行政法例强制性划定。
此外，虽然涉案条款划定的脑中风尺度与上述划定不尽相同，但其界说并没有显着超出脑中风后遗症的合理领域。且贝先生无法举证平安公司在订约历程中存在欺诈情形，因此告平安保险欺诈无事实依据，一二审都败诉。03三木看法在理赔纠纷案件中，有许多人提出，保险公司拒赔败诉后没有处罚性赔偿，造成保险公司拒赔很随意，确实也有一定的原理。
其实，不光是保险公司败诉后没有分外处罚，部门居心带病投保欺骗保险金的行为往往也没有收到处罚，一是举证比力难题，二是保险公司也不愿意去当恶人，只有哪些骗保金额庞大或多次骗保的少数人被逮了出来。最终，保险公司留下了随意拒赔的坏形象，但案件一旦诉讼，保险公司又或许率败诉。事实是，保险公司也不太愿意拒赔，除非已经查到带病投保的证据，否则也多数希望跟被保险人协商解决。总之，保险理赔纠纷在不停改善，但不行能消失，解决保险理赔最好的措施就是掌握有利的证据，合理运用相关执法。
保险理赔，懂的不难，难在不懂。【作者寄语】我是一名有10年以上保险从业履历的保险经纪人，如果喜欢我的创作，接待关注我！想咨询买保险或问理赔，也可以私信我。上一篇：一审到二审，伤残赔偿金从20万缩水到4万，保险理赔套路真深。
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